■/朱逸凡

《伤寒论》第28条：“服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之。”“去桂”向来争论不休。在《医宗金鉴》提出“去桂当是去芍药”之后，关于本方的观点开始出现了分歧，观点大致有去桂、去芍、桂芍皆不去等。

胡希恕赞同去桂，他认为此时表证仍在，故不能去桂枝。至于芍药的去留，他在分析第21条时提到，“胸满”即“气上冲”，同时病人还吃了下药虚其里，所以去掉芍药。而21条与本条的“心下满”类似，所以也应去掉芍药。

李克绍认为，21条中之所以胸满去芍，那是因为误下之后胸阳受挫而胸满，芍药的阴柔开泄之性，与胸阳受挫者不宜，所以应去之。如果不是胸阳受挫，而是实证的胸满，芍药就不在禁忌之列。何况本条是心下痛，而不是胸中满，李克绍弟子姜建国也认为“心下”既“满”且“痛”，就证明这非属一般性的心下有水气，若非水结之重，必不致此。因此不但不忌芍药，而且用以破阴结治微痛，利小便以增强苓术的疗效。

刘渡舟也有自己的看法。为什么“服桂枝汤，或下之”无效呢？细审方证，就会发现，本证并非单纯的表证与水饮相加。方后注说“小便利，则愈”，说明本方的作用不是发汗，无需桂枝走表解肌，“小便不利”才是辨证的关键所在。小便不利为气化不利，水邪内停。水邪内留，导致太阳腑气不利，气化失司，可出现小便不利之证；郁遏太阳经中之阳气，经脉不利，可出现头项强痛和翕翕发热之证，似表而非表；导致里气不和，可出现心下满、微痛之证，似里实而非里实，因此，只有用桂枝去桂加茯苓白术汤以健脾利水。水邪祛了，太阳经腑之气不郁了，病也就好了。

研究《伤寒论》，应当注意与《金匮要略》合参，籍以互证。《金匮要略·水气病脉证治》：“气分，心下坚，大如盘，边如旋杯，水饮所作，桂枝去芍加麻辛附子汤主之。”同样是水饮为患，与桂枝去桂加茯苓白术汤证比较，由于治疗主旨与水饮出路不同，也就产生了“去芍”和“去桂”的差别。去桂者，上文已经提到，其方后注云：“小便利则愈”，显然是治以“洁净府”为主旨；去芍者，其方后注却云“当汗出虫行皮中则愈”，治以“开鬼门（魄门，即发汗）”为主旨。芍药味苦，偏于内泻，它的功效在于利小便，正对应了“洁净府”的治法；桂枝味辛，长于发散，因此“开鬼门”是它的用法。

仲景所论芍药，反映的是汉以前对芍药的认识。《神农本草经》即谓之“味苦平，主邪气腹痛，除血痹，破坚积，寒热疝瘕，止痛，利小便，益气。”所以我认为，桂枝去桂加茯苓白术汤中应当“去桂留芍”。