■/朱  杰

组成：桂枝10克，炒白芍15克，炙甘草5克，生山药30克，炒白术10克，鸡内金5克，玄参6克，浙贝母10克，生牡蛎（先煎）20克。

功能：调和脾胃，消肿散结。

主治：小儿肠系膜淋巴结炎，脾胃虚弱证。

用法：上药冷水浸泡半小时，先将牡蛎加水煮沸20分钟，然后同煎，煮沸后文火再煎20分钟，滤取药液；药渣加水再煮，2煎相合，共取汁200毫升，早晚分服，或少量频服，每日1剂。以上剂量用于7岁以上，年龄小的酌减。

方解：桂枝、芍药、甘草是桂枝汤的核心药物。桂枝汤滋化源，调气血，和营卫，调阴阳，有“天下第一方”“群方之冠”之美誉,不仅为《伤寒论》开篇第一方,素为经方家所推重，又被《温病条辨》列为第一方，同为温病家所尊崇。黄煌教授称之为古代的“补益剂”“强壮剂”。桂枝配甘草，辛与甘合，化气和中；芍药配甘草，酸与甘合，缓急止痛。山药、炒白术、鸡内金为张锡纯《医学衷中参西录》开篇第一方资生汤中的三味“不可挪移之品”，白术健脾之阳，山药滋胃之阴，鸡内金化有形之郁积，有阴生阳长，阳生阴应，阴阳兼补，气血并生之妙。玄参、浙贝母、生牡蛎出自程国彭《医学心悟》消瘰丸，功擅滋阴清热、解郁化痰、潜阳软坚。综上，实为桂枝汤、资生汤、消瘰丸之合方，乃健运脾胃、润养胃阴、寓通于补、标本兼治之剂。以清灵之方药拨清灵之脏气，冀脾运得健而胃阴来复，气机畅通而痛止肿消。

加减：若有呕吐，加半夏、生姜和胃降逆；泄泻去玄参、浙贝母、生牡蛎，加茯苓、猪苓、泽泻利水渗湿；便秘加瓜蒌仁、生白术润肠助运；痛剧加延胡索、木香行气止痛；肿甚加莪术、蒲公英活血消肿；手足逆冷加柴胡、枳实透邪解郁；面苍唇淡，加大枣、当归益气养血。

医案：

赵某某，男，9岁。2019年11月2日初诊。

主诉：腹痛半年余。

现病史：患儿于半年前患“感冒”后出现腹痛，绵延至今。半年前，骤起高热，体温达40℃，咽痛咳嗽，耳后数枚肿块疼痛。经用抗生素静滴9天，体温渐至正常，咽痛咳嗽渐止，耳后肿块较前明显缩小、疼痛减轻，然至今未完全消退。腹痛以脐周为明显，时有加剧，每不肯触碰，偶有恶心呕吐。多次查B超，均“探及多个大小不等的低回声，边界清，内部回声不均”，提示“腹腔淋巴结肿大”。最近一次B超检查，是在10天前，因腹痛伴鼻衄夜间急诊，B超示“腹腔淋巴结最大者20×7mm”。经多家三甲医院检查，已排除结核、过敏性疾病及肿瘤、腹型癫痫等，确诊为“肠系膜淋巴结炎”，口服多种“消炎药、益生菌”均告乏效。此次因课外学琴时再次发作，由家长送来就诊。患儿以手捂腹，蜷缩一团，自云肚皮如琴弦绷紧状，触之并不很拒按，腹肌略有紧张，无反跳痛，腹壁皮下脂肪菲薄。观其面色少华，口唇干燥，形体羸瘦，询得脾气急躁、食欲不振，手足心热，夜寐汗多，二便尚调。舌淡红苔薄白，脉细弦。咽微红，扁桃体Ⅱ°肿大，无分泌物，颈部、耳后可触及数枚黄豆大小的淋巴结。诊断：肠系膜淋巴结炎（腹痛）。辨证：脾胃虚弱，阴阳失和。治则：调和脾胃、行气止痛。处方：和脾散结方加味。药用：桂枝10克，炒白芍15克，炙甘草5克，生山药30克，炒白术10克，鸡内金5克，玄参6克，浙贝母10克，生牡蛎（先煎）20克，延胡索10克，生姜三片，大枣五枚。水煎服，五剂。

11月8日二诊：腹痛减轻，偶尔痛作须臾即止，食欲增加。上方减延胡索，再进五剂。

11月13日三诊：腹痛未再发作，精神食欲转佳。嘱下次复诊时复查B超。原方再进十剂，吃五天停二天。

11月28日四诊：患儿面色红润，神情活泼，盗汗止，睡眠佳，正常上学，耳后肿块未触及，扁桃体明显缩小。复查B超腹腔未见异常肿大的淋巴结。患儿基本痊愈。处方：桂枝10克，炒白芍15克，炙甘草5克，生山药30克，炒白术10克，鸡内金5克。再进六剂，吃三天，停四天，嘱饮食起居注意调护，如无特殊不适，可不必复诊。

按语：小儿肠系膜淋巴结炎属“腹痛”“积聚”等范畴，病机不外乎脏腑经脉失调、气机运行不畅，病位在脾及肠胃，病因有寒凝、食积、痰湿、热毒、气滞、血瘀多端。小儿形气未充，脾常不足，易聚湿生痰，藩篱疏薄，易感受外邪，邪滞于中，蕴结腹部，和降失司，气血郁阻，经脉拘急，“不通则痛”。若病势迁延，久则中焦虚寒，气血不足以温养，“不荣则痛”。此案初受风热之邪，表里相传，实则阳明，虚则太阴。迭进中西药久治未愈，当责之未能详辨体质，一味寒凉攻伐。《丹溪心法》论腹痛云：“壮实与初病宜下。虚弱衰与久病，宜升之消之。”患儿禀赋不足，素体脾虚，治病当求其本，遂果断采用和脾散结方。然鼻衄一症，令人颇为踌躇，温药助热伤阴，或有动血之虞。细思本案当属脾失统摄所致。仲景明言：“虚劳里急，悸，衄，腹中痛，梦失精，四肢酸疼，手足烦热，咽干口燥，小建中汤主之。”小建中汤是桂枝汤的变方，实为后世甘温除热法之滥觞。本案若加生地黄、仙鹤草，貌似稳妥一些，实为画蛇添足。对于颈部、耳后淋巴结，兴化民间概呼之“瘦瘤”，倒是一语中的，揭示了气血阴阳不足之本。祛邪勿伤正，养正积自除。小儿为稚阴稚阳之体，稍呆则滞，稍重则伤，处方用药以中和为贵，切忌妄攻伤正，克伐生生之气。脾胃燥湿相济、阴阳相合、纳运相得、升降相因，则经络通、腑气畅，而诸症自愈。

（编者注：节选自《江苏中医药》杂志“一百位名医效方及验案”名医长廊专栏《江苏省名中医——朱杰》一文，作者为兴化市中医院主任中医师，主攻儿科，旁及内、妇、亚健康调理，擅治哮喘、咳嗽、发热、厌食、胃痛、腹泻、尿频、紫癜、抽动、出疹，以及睡眠、智力、发育、心理、过敏相关疾病，在冬病夏治、冬令膏方、音乐治疗等领域有所创见，独著2本，参编多本，论文120多篇。）