■/平启年

年年岁岁花相似，岁岁年年人不同。一中年男反复头昏半年，老忘事儿，查磁共振脑白质脱髓鞘，考虑脑梗死，多处就诊及住院，考虑还有多发性硬化可能，再查抗核抗体阳性，认为狼疮脑病也有可能，莫衷一是，阿司匹林、他汀等吃了一堆药物，过年也不敢停药，但头昏依旧，因是同行，趁拜年谈及上证，不觉莞尔。

“脱髓鞘”具体讲就是脑子里的脑白质有毛病了，神经科专业一般指多发性硬化、视神经脊髓炎、脑脊髓炎、同心圆硬化、弥漫性硬化等疾病，就像冬奥其实就那么几种比赛项目一样。

还有一些比如脑小血管病、血管炎、脑炎、维生素缺乏症、酒精中毒、吸毒、遗传、外伤等疾病，疾病影像也表现为“脱髓鞘”，这就是我们查房时经常讲的“同病异象、异病同象”！和我们中医上的“同病异方、异病同方”有异曲同工之妙。

其中脑小血管病的病理表现主要是脑白质缺血改变、梗死、微出血灶、扩大的VR间隙、铁沉积等。

最常见的被打上“脱髓鞘”的疾病其实就是脑小血管病。但引起脑小血管病的原因也有很多，小动脉硬化是最为常见的一类，另外还有多种血管炎，如韦格纳肉芽肿病、干燥、白塞，红斑狼疮也是可以引起血管炎的，另外还有遗传性小血管病，如CADASIL，当然这个病太罕见了。

吐槽这么多，是不是感觉“脱髓鞘”就像俄乌冲突的武器五花八门种类繁多？那我们遇到脱髓鞘，能不能只有简单的“脑梗”一个原因？

再啰嗦几句抗核抗体阳性的恐怖故事。

美国有一项针对20-60岁健康志愿者的大型多中心研究，采用间接免疫荧光法测抗核抗体，不同的稀释度下，健康人群的阳性率为：1:40稀释下，31.7%阳性，1:80稀释下，13.3%阳性，1:160稀释下，5.0%阳性，1:320稀释下，3.3%阳性。而系统性红斑狼疮的人群患病率其实是很低的，我国患病率为（30.13-70.41）/10万，即0.03-0.07%，10万人中只有30-70人可能有红斑狼疮，这说明，实验室检查抗核抗体阳性者，其实绝大多数并不是红斑狼疮，而是单纯的健康人。

我们目前普遍采用1997年美国风湿病学会推荐的红斑狼疮诊断标准，如果合并以下4项以上异常时，才可以考虑合并红斑狼疮：比如持续发热、峡部红斑或盘装红斑、光过敏、口腔溃疡、脱发、雷诺现象、关节炎、浆膜炎、肾脏病变、神经系统症状、血液病、其他免疫学指标异常、习惯性流产等。

一般来说，只有其中1到2项表现时，红斑狼疮可能性不大，其他疾病的可能性比较大。

一句话：绝大多数抗核抗体阳性者并不是红斑狼疮病人！

根据临床整体分析，本文中可爱的同行没有任何红斑狼疮支持的证据，也不是多发性硬化，最多只不过就是个小血管病，梗死可以考虑。

但仔细读片后，发现所谓的病灶不过是一些缺血及扩大的VR间隙，根本没有脑梗或者中风等疾病，因为没有高血压、糖尿病、肥胖吸烟嗜酒等基础疾病，所以建议暂时不需要服用阿司匹林、他汀等药物，所谓的老忘事儿，不过是因为焦虑合并注意力下降而已。（VR间隙其实是大脑内的一种正常解剖结构，也叫血管周围间隙。是由软脑膜和脑胶质界膜融合而成并延伸至脑组织的盲端。）

仔细了解，这个同行平素急躁易怒，常失眠面红，查脉弦，符合祖国医学肝阳上亢证型，建议他服用半月的天麻钩藤饮，半年后复查磁共振即可。

我可爱的同行愉快地回家了。半月后复诊，神清气爽，诸证若失。嘱修心养性，天麻茶饮一月。

文明因交流而多彩，医学因多鉴而精准。2022年注定仍然是不平凡的一年，以运动员为中心的冬奥精神，何尝不也在辉映着我们医者以病人为中心的白衣精神。